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我國醫療糾紛從失衡到平衡的治理政策演變歷程

來源:醫學與社會 作者:韋祎 沈春明
發布于:2021-02-05 共6758字

  摘要:長期以來,醫療糾紛問題是我國醫療衛生事業最為關注的問題之一。我國醫療糾紛治理政策的發展過程主要分為4個階段,總體呈現從“失衡”到“平衡”的特點,初步實現了行政權與行政相對方權利總體平衡,社會利益和個人利益和諧穩定。以平衡理論為視角,通過分析相關政策發展過程可以發現,我國醫療糾紛治理在政策制定方面逐步實現參與型政策制定,政策執行更重視行政方與行政相對方多方激勵,初步實現了行政權與行政相對方的權利總體平衡,以及社會利益和個人利益的和諧穩定。

  關鍵詞:醫療糾紛; 治理政策; 平衡理論;

  Evolution of Governance Policies on Medical Disputes Based on the Perspective of Balance Theory

  WEI Yi

  Academy of Marxism, Chongqing Medical University

  Abstract:For a long time, medical disputes have been one of the most concerned issues in China's medical and health service. The development of China's governance policies on medical disputes can be pided into four stages and has yielded a transition from the unbalanced characteristics to the balanced. From a general view, these policies have gained preliminary balance between the administrative power and the administrative counterparts' rights, and achieved a harmonious and stable relation between social and personal interests. By analyzing the development of governance policies on medical disputes from perspective of balance theory, this article finds that the policy formulation processes have gradually been transformed to be participative, and the policies turn to focus more on motivating administrative part and administrative counterparts. Then the administrative power and the administrative counterparts' rights have been overall preliminarily balanced, and a harmonious and stable relation between social and personal interests has been achieved.

  醫療糾紛,指患者或其家屬與醫療機構(醫務人員)之間,就診療和護理過程中發生的不良后果及其產生的原因在認識上不一致而導致的分歧或爭議[1]。據統計,1991年全國百家大醫院共發生醫療糾紛232件,1998年上升至1400件,而2003年僅北京就有5000件[2]。衛健委統計顯示,2013年以來,中國醫療糾紛總量累計下降20.1%,涉醫案件累計下降41.1%[3]。據搜狐網報道,2016年醫療糾紛案件數量小幅下降了6.7%,共計21480件,總量仍處在較高水平[4]。醫療糾紛嚴重危害公共利益、個人利益以及其他利益,為此我國歷年來陸續出臺了一系列相關政策對醫療糾紛加以治理。

  通過檢索中國知網2000-2019年發表的醫療糾紛相關論文,筆者發現此類論文大多是在分析醫療糾紛成因或設計其應對策略。其中成因主要從醫療機構與醫務人員、患方以及社會三方面進行分析;策略則包括加強醫療機構各方面管理,強化醫、患、社會各方教育,發揮調解在醫療糾紛中的作用等。但從公共政策角度對醫療糾紛治理政策的發展進行研究的較少,而這對于協調公共利益與個人利益、重建醫患和諧關系、完善政策其實同樣重要。因此,本文擬用行政法學中的平衡理論探討我國醫療糾紛治理政策發展趨勢與規律,分析其對于協調多方利益、制衡多方權利、促進社會和諧的影響,并指出“平衡”是我國醫療糾紛治理政策演變的特點。

  1 平衡理論及其對解決醫療糾紛的作用

  公共政策是為調節人們相互關系而設定的規范,其制定與變遷均為解決公共利益和個人利益的統一和協調。公共利益的維護者一般為行政方,自然人、法人、非法人組織等是行政相對方。政策如何使二者之間達到平衡狀態,需考慮二者之間的制衡、激勵、約束機制,及各機制之間的相互協調。當失衡狀態出現時,則公私利益難以平衡,社會利益最大化目標也難以實現。西方行政法傳統中,戴雪的規范主義和狄驥的功能主義,對行政方或行政相對方均缺乏激勵,無法適應現代社會發展,因此兩種模式最終走向融合并促成了平衡理論的產生。

  平衡理論主張制度設計和實際執行中應平衡行政權與行政相對方權利,并制定相應的激勵和約束機制對公共利益與個人利益等加以協調[5]。其既表現為行政機關與行政相對方權利的平衡,也表現為行政機關與行政相對方義務的平衡;既表現為行政機關自身權利義務的平衡,也表現為行政相對方自身權利義務的平衡[6]。將平衡理論引入公共政策,可以幫助我們進一步重視行政方和行政相對方以及社會多元利益之間的協調,也符合現代公共政策發展的基本趨勢。

  我國醫療糾紛問題長期以來一直都比較嚴峻,而決策層為了解決這一問題,事實上也不斷地在對相關政策進行調整。2018年國務院頒布《醫療糾紛預防和處理條例》,其第一條明確規定“保護醫患雙方的合法權益,維護醫療秩序,保障醫療安全”。從該規定可以看出,醫療秩序和醫療安全屬于公共利益,該公共利益由醫患雙方的具體利益構成。在醫療糾紛治理政策的制定與實施中,行政管理機構是行政方,醫方和患方是行政相對方,公共利益由行政方主導實現。醫療糾紛治理政策中運用平衡理論需解決兩個層面的失衡:一為行政方和行政相對方的失衡,任意一方失衡會導致實質上的管理論或控權論;二為對行政相對方,即構成該公共利益的兩方(醫方和患方)利益的失衡,過多保護某一方,都會導致彼此利益間的不平衡。只有當這兩個層面都得到較好的協調,有效解決醫療糾紛問題才成為可能。

  2 失衡到平衡:我國醫療糾紛治理政策演變歷程

  2.1 醫療糾紛凸顯,政策中行政控制偏強(2001年以前)

  由于這段時期醫療糾紛逐漸引起社會各界關注,政府為解決這一問題開始出臺相應政策與行政規章。

  1978年原衛生部出臺《關于預防和處理醫療事故的暫行規定》,對醫療事故、醫療差錯和非醫療事故進行界定,成為我國醫療事故行政立法基礎。1987年國務院發布《醫療事故處理辦法》,使事故處理程序化,其處理過程為逐級上報。上述文件中衛生行政部門主導性強,其中直接相關方(即患方和醫方)參與性弱,而針對擾亂醫療秩序者,則僅處拘留、罰款或警告。

  這一時期的政策強調行政機關是權力主體,行政相對方是權力客體,有利于發揮行政方主導作用,體現的是管理論的立法理念,也使原本極不完善的處理機制有了制度依據,一定程度上緩解了醫療糾紛。但此階段的醫療糾紛應對政策缺乏行政相對方(即患方和醫方)的參與,行政方主導性過強,從而使行政方與行政相對方之間的關系最終處于失衡狀態,而且此種失衡狀態隨著時間的推移日益明顯,因此亟需調整。

  2.2 醫療糾紛激增,政策注重個人利益(2002-2010年)

  由于上一階段的政策未能合理配置行政相對方的權利,醫療糾紛出現新的態勢。21世紀初期,醫療糾紛明顯增加。2001年中國內地發生9831起嚴重擾亂醫療秩序事件,打傷醫務人員5519人,造成醫院財產損失超過2億多元人民幣;2002年北京醫師協會對全國326所醫院的調查結果顯示,有321所醫院被醫療糾紛問題困擾,其發生率為98.47%[7]。醫患關系高度緊張,醫療糾紛成為社會熱點話題。

  為協調行政方與行政相對方權利失衡現象,2002年國務院發布《醫療事故處理條例》,重在賦予行政相對方權利。由于醫療行業中患方常常處于較弱地位,政策更傾向保護患方權益,包括賦予患方復制病歷權(第10條)、知情同意權(第11、13條),規定醫患雙方共同在場并指定鑒定機構(第16至18條),醫患雙方協商解決糾紛(第20、43、46條等),同時也明確規定了醫方的法定職責(第5-15條),這在一定程度上緩解了原來行政方權力過強的現象。2010年出臺的《中華人民共和國侵權責任法》以及《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》(司發通[2010]5號),又進一步細化了醫患雙方的權利。

  這一期間的政策強調醫患雙方作為個體在醫療糾紛中的重要性,賦予行政相對方(醫方和患方)權利,保護雙方合法權益,體現了控權論的立法理念。但該時期政策側重于賦予患方權利,缺少對行政方以及其他利益相關方的激勵,在客觀上助長了患方過度維權,行政方與行政相對方仍處失衡狀態。因此,政策仍有待繼續完善。

  2.3 醫療糾紛嚴重性升級,政策強調協同治理(2011-2015年)

  這一期間患方過度維權嚴重,醫療糾紛在數量上不減反升,甚至升級為醫鬧、醫暴行為,致使醫療糾紛治理政策失衡問題日漸明顯。2005年湖北省某醫院200多人打砸醫院、毆傷院長;2006年四川廣安數千群眾火燒醫院;2012年哈爾濱某醫院惡性傷醫事件頻發[8]。醫療糾紛愈演愈烈,嚴重破壞社會公共利益,為遏制此類惡性事件,政策再次進行調整。

  2012年原衛生部、公安部聯合發布《關于維護醫療機構秩序的通告》(衛通[2012]7號),結束了衛生行政部門單方負責處理醫療糾紛的局面,以共同出擊對抗醫鬧、醫暴行為;2013年原國家衛生計生委、公安部、中央綜治辦等11部委頒布《關于印發維護醫療秩序打擊涉醫違法犯罪專項行動方案的通知》(國衛醫發[2013]43號);2014年最高人民法院等5部門制定了《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》(法發[2014]5號);2015年全國人大常委發布《中華人民共和國刑法修正案(九)》(主席令第30號),明確將醫鬧納入刑罰處罰范圍。

  此階段政策初顯“平衡”立法思想,加強行政方以及社會多方的共同激勵,政策制定、執行主體多元化,初步形成行政方與行政相對方共同參與醫療糾紛治理局面。但政策在強調多方聯合打擊處罰醫鬧時,缺少制約機制,易出現行政方過度執法的問題,政策變動再次呈現偏管理論的一面。因此,在如何同時激勵行政方,又保障行政相對方合法權益等問題上仍有待完善。相關數據顯示,2014年全國醫療糾紛發生數量為19944件,2015年為23221件[3],數量仍未得到控制。

  2.4 醫療糾紛數量緩降,政策更加注重多方平衡(2016年至今)

  現階段雖然醫療糾紛數量緩降,但仍處于高位水平,醫療糾紛作為比較明顯的社會問題持續被重點關注。為進一步有效治理醫療糾紛問題,原國家衛生計生委多次組織深入調研,與多個部門進行溝通、協商,繼續完善相關政策。2015年國務院法制辦公布《醫療糾紛預防與處理條例(送審稿)》并向全社會征求意見。在充分考慮各方意見和建議的基礎上,2018年又就《醫療糾紛預防和處理條例(草案)》向有關單位和專家第二次征求意見。2018 年7月,國務院正式頒布《醫療糾紛預防和處理條例》,這對醫療糾紛治理具有重要歷史意義。該條例在總則中指出保護醫患雙方的合法權益(第1條),強調醫患雙方互相尊重(第3條),確立了平等保護醫患雙方的立法理念。同時該條例將“預防”納入立法目的之一,強調事前預防與事后處理相協調。此外,《醫療糾紛預防和處理條例》還分別從醫方、患方及其他利益相關主體進行分析,規定了各個主體的責任與義務,強調多部門分工合作,以共同處理醫療糾紛。

  此階段醫療糾紛治理政策進步明顯,強調了公眾共同參與治理醫療糾紛,深刻體現了平衡論的立法理念,行政權與行政相對方權利也初步達到相互平衡狀態。相關法律和政策文件進一步細化了醫患雙方的權利與義務,突出對醫患雙方的平等保護;同時還明確了多方行政主體的責任,并制定了相應的激勵與約束機制,初步形成醫患之間相互制約、行政方與醫患雙方利益有序協調的局面。

  3 醫療糾紛治理政策的演變特征

  我國醫療糾紛治理政策經歷多年的發展,總體呈現“失衡”到“平衡”演變特征。在政策制定方面逐步實現參與型政策制定,在政策執行方面更重視行政方與行政相對方等多方激勵,力求達到以追求公共利益為核心的整體實效。

  3.1 政策制定:從決策者主導型到參與型

  合理的公共政策應能有效調節和控制社會公共事務中出現的各種利益矛盾,因此政策制定中應鼓勵包括行政方在內的社會多方共同參與制定過程,從而通過切實貫徹平衡立法理念來協調多方利益,促進社會公平,解決社會問題。2010年以前,我國相關醫療糾紛治理政策主要以國務院、原衛生部等政府部門頒布,政策制定偏決策者主導型,行政相對方參與較少。其后政策逐漸轉向參與式模式,主要體現在以下三個方面:首先,政策制定主體從單一主體轉向多元主體,自2010年來,多部門聯合出臺政策越來越普遍,有利于平衡多方權益,促進立法平衡;其次,面向社會的協商機制出現,《醫療糾紛預防和處理條例》頒布前多次征求意見并修改,強調多個單位間協同治理、職責分明、共同維護公共安全和社會穩定[9];最后,以重大突發事件為契機凝聚社會共識,促進政策制定,2013年溫嶺襲醫案就直接促進11部委聯合發文。醫療糾紛治理初步形成多方共同參與治理局面,我國醫療糾紛治理政策制定由決策者主導型轉向參與型。

  3.2 政策執行:從偏重單方激勵到注重多方激勵

  政策執行的有效性事關公共政策的成敗[10],政策執行中若過度激勵行政方,容易導致執法擴大化;而過多強調行政相對方的利益,則會導致行政相對方過度維權。故只有在行政權與行政相對方權利之間達到有效平衡,才能實現政策目標,促進社會整體公平,F有政策在執行過程中注重對行政方以及行政相對方等多方共同激勵,有效緩解醫療糾紛問題,其主要表現為以下三點:其一,行政權與行政相對方權利的平衡。公平分配雙方權利是考察立法能否有效實施的技術前提[11],政策調整行政權和醫患權利,促使行政權與行政相對方權利得以相互制衡。其二,激勵與約束機制的平衡。要實現權利間的平衡,除需滿足“激勵相容”原則外,還必須有事前的強制性約束以及清晰的責任劃分[12],相關制度規定醫方、患方以及行政方等多方的法律責任,鼓勵多方合理行使權利的同時約束其行為。其三,權利與權利救濟機制的平衡。無救濟,則無權利。此外,在賦予患者權利及規定相應救濟措施時,強調患者應尊重醫學規律、正確對待治療結果[13]。至此,我國醫療糾紛治理政策在其執行中基本實現了對行政方以及行政相對方的均衡激勵。

  3.3 政策實效:從關注局部實效到追求以公共利益為核心的整體實效

  政策效果,一般可以看成是公共政策實施對客體及環境所產生的影響或效果[14],其主要標準為政策目標、利益相關者以及公眾感受三個維度。就政策目標而言,自《醫療糾紛預防和處理條例》施行以來,我國醫療糾紛問題在一定程度上有所改善。據報道,2018年以來,我國醫療糾紛數量同比下降3.9%,發生在醫院的各類刑事案件數量同比下降24.4%[14]。在利益相關者方面,“醫院滿意度平臺”數據顯示,二、三級醫院患者滿意度達到90分以上,且穩定在較高水平[14]。據統計,《醫療糾紛預防和處理條例》實施后,醫者對醫患關系改善的滿意度為73.2%[15]。就公眾感受而言,醫患關系在一定程度上呈現出思想認識的理性回歸、醫患信任的回歸、醫學人文的回歸以及媒體輿論的理性回歸[16],不少人對醫患關系的長遠發展表現出謹慎的樂觀。

  4 結論

  我國對醫療糾紛治理政策不斷進行的調整和改進清晰地表明了醫療糾紛治理政策經歷從管理論到控權論再到平衡論的變遷,這也是行政方與社會各方面共同努力的成果。目前政策以“平衡”為導向和目標,初步實現了行政權與行政相對方、醫患雙方權利的相互平衡。盡管我國醫療糾紛嚴重這一問題目前尚未得到根本性的解決,但隨著對行政方、行政相對方等多方共同激勵政策的細化,未來和諧的醫患關系是完全可以期待的。

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作者單位:重慶醫科大學馬克思主義學院
原文出處:韋祎,沈春明.平衡理論視角下的醫療糾紛治理政策演變[J].醫學與社會,2021,34(01):38-41.
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