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醫院醫療活動常見問題分析及管控策略

來源:繼續醫學教育 作者:李桂玲
發布于:2021-02-05 共5761字

  摘要:醫療活動從來是醫務管理的關注要點,無論是制度制定執行、落實計劃、質量控制和醫療技術與醫療服務的各環節,都是以醫療活動為基點、以及時發現問題解決問題為著眼點、以醫療質量和患者安全為目標。醫務管理是復雜的活動,其過程具有組織、協調、調整和控制的特征,但又與其他管理系統有所區別,需要面對很多隨機性事物,其內容既涉及臨床科室和醫務人員,也涉及患者和家屬;要解決流程上的問題也要處理環節問題;還要善于在常態運行中發現和處置所有不良狀況。因此,醫務管理部門在工作過程中要直面來自規定的途徑(如不良事件報告)和不特定的客觀方式(如醫療糾紛)獲取的各種問題,及時準確地處置所面臨的問題,就必須探討如何及時識別發現問題,分析研究各種問題的原因和本質,從根本上解決好醫療核心制度落實的問題、科室文化建設和傳承的問題,也必須做好臨床醫生“臨床應對能力”和“三基”培養和訓練的問題,并成為醫務管理常抓不懈的問題,才能把醫務管理落到實處,以達到提高醫務管理效果,保證醫療活動的良好狀態的目的。

  關鍵詞:醫務管理; 醫療活動; 醫療糾紛; 醫患溝通; 不良事件報告;

  Analysis of Common Problems and Research on Management Strategies of Medical Activities in Hospital

  LI Guiling

  Medical Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

  Abstract:Medical activities have alw ays been the focus of medical management. Various aspects of system formulation, plan implementation, quality control, medical technology and service, are all based on medical activities, focusing on finding and solving problems in time, and aiming at medical quality and patient safety. Medical management, characterized with organization, coordination, adjustment and control in its process, is a complex activity but different from other management systems. Many random events which involve not only clinical departments and medical staff, but also patients and their families happens all the time. And various problems need to be solved in this process. The ability of being good at discovering and handling all bad conditions in normal operation will be necessary. Therefore, the medical management department must directly face various problems obtained from prescribed channels(such as adverse event reports) and unspecified objective methods(such as medical disputes) in the course of work, and to deal with the problems in timely and accurate manner. It is necessary to explore how to identify and discover problems in time, analyze their causes and essence and fundamentally solve the implementation of the core medical system and the construction and inheritance of department culture. It is also necessary for clinicians to do well in the training of "clinical reponse capabilities" and "three basics". Only by paying attention to all problems all the time can we achieve the purpose of improving the effectiveness of medical management and promoting and ensuring the good state of medical activities.

  醫療活動從來是醫務管理的關注要點,無論是制度制定執行、落實計劃、質量控制和醫療技術與醫療服務的各環節[1,2],都是以醫療活動為基點、以及時發現問題解決問題為著眼點、以醫療質量和患者安全為目標。醫務管理部門在工作過程中要直面各種問題,及時準確地處置所面臨的問題,就必須探討如何及時識別發現問題,分析研究各種問題的原因和本質,把醫務管理落到實處,以達到提高醫務管理效果,保證醫療活動的良好狀態的目的。

  1“問題”的來源途徑

  凡是在醫療活動中能夠對診療進程、結果和醫患關系發生不良影響的行為、方法、事件,都應該屬于被識別的“問題”。

  1.1糾紛途徑

  糾紛途徑是患者及家屬到主管部門反映意見的情況。把糾紛上訪視為信息途徑是醫務管理必須樹立的觀念,因為糾紛途徑可獲得各類問題的信息:包括錯誤治療、延誤治療、遺漏治療[3];操作錯誤和操作缺陷導致損傷[4];值班人員行為懈怠造成延誤搶救[5];主管醫生疏忽出現失誤;醫患溝通[6]等等,其中很多問題很難主動暴露。

  1.2臨床反映途徑

  臨床反映途徑是臨床科室在遇到問題時,主動向醫務管理部門進行反映并要求進行協調的方式。其功能是能夠反應出運行中出現的不適應狀況,針對的是系統內部的矛盾,意義在于揭示系統運行中流程通暢和環節銜接方面的問題。通過臨床途徑獲得的問題都是運行中出現、需要快速處置的狀況。

  1.3事件途徑

  事件途徑是因突發較大醫療事件而暴露出來問題的情況。主要是指發生嚴重公共衛生事件或嚴重自然災害事件。任何一個突發事件都會引起醫學處置上的多系統反應,許多相關性問題也會自然出現。例如“非典”,突發以后即刻就會出現識別、治療、疫情報告、防護、設置專門區域等初期反應問題,隨即就會發生流行病學調查、消毒隔離、醫務人員支援、物資保障、預備區域設置等問題。

  1.4調查途徑

  現行的多是患者體驗和滿意度調查。調查途徑是從管理角度收集患者意見進而發現問題的主動方式。通過對醫療服務過程中各項服務指標的滿意度調查,醫院管理者可以直觀的了解到醫院在醫療服務各方面存在的問題[7]。對于醫務管理來說,所行患者滿意度調查優點是可獲得臨床、管理和服務上的很多信息。缺點是及時性不足,影響因素較多,很難作為實時管理的依據。

  1.5不良報告途徑

  指醫務人員臨床不良事件報告。完善的醫療安全不良事件報告系統可以把醫療過程中的各類不良情況及時反饋到管理部門,通過不良事件管理,不但可以解決局部問題,還可以解決整體的系統問題、制度與流程問題、順應性和協調性問題,進而提高醫療質量與安全管理水平[8]。不良報告途徑可收集的信息廣泛,不僅包括對患者造成重大傷害的質量安全事件,還包括輕微差錯隱患等未對患者造成嚴重身體傷害以及存有潛在風險的不良事件,涵蓋了醫、護、藥、技等各個領域[9]。

  1.6數據分析途徑

  數據分析是監測指標分析,根據《三級綜合醫院評審標準與細則》第七章規定的監測內容[10]設置本院的監測指標,定期做系統性分析可以找出運行問題、質量問題和患者安全問題。

  1.7巡查途徑

  指醫務管理人員到診療科室巡視檢查。巡查途徑是醫務管理人員有計劃有目的地到診療科室巡查發現問題的過程。巡查途徑可以感覺醫務人員的工作狀態,可以發現運行病歷中的問題,以及通過病歷反映出來的臨床問題,如診療適應證、診療項目完成時限、三級查房、醫患溝通與風險告知等等各種問題。

  2 常見問題的分析

  常見問題是經常出現的對醫療過程和患者造成影響的各種不良狀況。

  2.1 影響醫療過程連續性的問題

  此類問題多由“臨床途徑”反映,一般是在患者的歸屬和診療環節轉移接續時出現,本質是專業科室間的配合不協調。比較典型的情況有復雜患者科間推諉或病種歸屬爭議和診療環節銜接松散脫節。造成的結果是延誤病情甚至形成嚴重不良結果,另外會導致患者住院日延長。影響連續性的問題常見有三種情形:一是科間推諉,其客觀基礎是患者病情復雜合并有多種基礎病,在較難確定由哪個科室收治更正確時科室之間會發生推托;二是病種歸屬爭議,基礎是由于專業分科較細,其中有許多亞專業交叉區域,若沒有進行細致的約定則會在病種的歸屬上出現爭議;三是環節松散,表現為診療過程中的各環節內安排不緊湊,環節間不能緊密銜接,各種因素造成延緩推拖。

  2.2 會造成患者傷害的問題

  此類問題多由醫療糾紛途徑獲取,部分來自不良事件報告途徑和巡查途徑。一是誤診、漏診,相對應的就是錯誤治療、延誤治療和遺漏治療。誤診、漏診問題在臨床上經常出現,有統計顯示在醫療損害中占18.6%[11]。二是忽視基礎病,老年患者常合并有基礎疾病,而且與主要疾病都有重要關聯,有的是在并存病的基礎上發生、有的在治療過程中引發基礎病加重。三是病情觀察疏忽懈怠,病情觀察是醫療活動的主要內容之一,通過觀察可以發現確診的要素癥狀體征,可以評估治療效果,可以及時發現早期警示性體征,可以發現手術損傷及并發癥,可以盡早發現病情變化。四是用藥查對疏忽,這是經常出現的問題,有研究顯示臨床用藥錯誤事件中88.64%的事件涉及違反護理查對制度[12]。五是手術損傷,是指因手術操作錯誤和缺陷造成患者組織器官直接損傷。六是搶救延誤,搶救延誤多發生在夜班期間,由于值班人員不熟悉本組以外的患者,又沒有認真巡查和掌握高危病情,就形成了不能及時發現病情惡化、到現場后不能快速處置的情況。

  2.3 醫患溝通中存在的問題

  醫患溝通方面的問題主要來自患者糾紛反映和巡查運行病歷時發現。有研究顯示在481例糾紛上訴中“醫患溝通原因”有203例,占42.20%[13];某醫院對98例手術糾紛原因進行梳理,“知情同意原因”為24.21%,占首位[14]。

  2.4 病歷與醫療文書問題

  此類問題會在醫療糾紛訴訟和醫學鑒定時明顯暴露出來,同時在病歷質量檢查時被發現。病歷和醫療文書面臨的最大的問題就是不具備證據作用而失去證據力。常見問題有:患者身份信息前后不一致;內容書寫超出規定時限;內容記錄不完整;責任醫生沒有簽名或由別人代簽;病歷中獨立性文書丟失;違規涂改內容;病歷頁丟失;特定的病歷內容缺如等。

  3 問題處置與管控

  3.1 核心制度的執行與落實

  醫療核心制度能夠保障醫療質量和患者安全,保證醫療秩序的穩定性,已經成為醫務界的共識。核心制度的創建緊扣了醫療系統這個主題;針對診療系統的組成要素(如三級查房、會診等);是以質量與安全為基本原則;是規范醫療行為的準則和標準;并具有整體層面的綜合聯動作用,是醫療過程內在連續性、秩序性和流程性的系統表達。核心制度可對醫療行為起到指引作用,為醫療行為提供模式、標準、方向;作為規則還具有判斷和衡量醫療行為的評價作用,通過考查醫務人員對醫療核心制度的落實情況,就可以對醫療過程質量做出評價;核心制度還有預測作用,醫務人員在醫療行為之前就應該預見到自己行為的正確與否,從而注意約束自己的醫療行為。如果核心制度沒有得到重視和落實也就不能發揮其應有的作用,必然出現相關的問題,如疏忽查對制度造成臨床用藥錯誤。

  3.2 科室文化的傳承與創新

  科室文化與傳承是決定科室發展的重要支點,因為科室文化是在科室長期發展過程中逐漸形成并不斷發展完善的被全體醫護人員所認同和遵循的價值理念和行為準則[15],文化底蘊深厚的科室每個人都有強烈的責任感,包括對患者的責任,對科室發展的責任以及每個成員相互之間的責任,這種責任會體現在精神層面、制度層面和行為層面并成為傳統。在這個傳統下能將不同層次的全體成員團結起來,形成一個命運共同體,并更加強化責任感、榮譽感、歸屬感和進取心,進而不斷自我完善,推動科室發展。而沒有良好文化傳承的科室則基礎不牢潛力不足。沒有良好文化傳承的人群則會遇事推諉不擔當、而且會成為各種問題產生和長期存在的基礎和原因。

  3.3 臨床醫生“臨床應對能力”的加強

  臨床醫生每天在工作當中都需要應對患者、病情、家屬、常務診療工作和突發醫療事件,其中既有人文內容又有職業職責屬性,應對的狀況與醫生“臨床應對能力”緊密相關。“臨床應對”要有人文情懷和以患者為中心的理念,對患者要尊重,要善于安撫使患者樹立信心,同時要多巡視讓患者感到重視進而取得信任并產生安全感;對家屬要尊敬,要主動溝通,以非專業人員能夠理解的語言及時說明患者的病情,告知疾病與診療過程的風險,并對家屬的疑問和咨詢給予客觀誠懇的解釋而不逃避推拖;對病情要充分收集病史信息,嚴格查體,恰當應用客觀檢查手段獲得檢驗和影像學資料,綜合做出科學評估,并在診療過程中嚴謹觀察及時發現病情變化,識別早期危急警示體征及早期處置,做到清楚了解患者病情的全部狀況;對常態診療工作和突發事件則要盡職盡責,還需慎獨自省,檢視自己的行為過程是否出現疏漏或對患者造成延誤和其他傷害。

  總之,醫務管理是以臨床醫療問題為靶向,而這些問題需要相關的途徑才能捕獲和識別,因此無論是設定的或是自然地“信息途徑”都必須給予充分的重視。本文提出的四類問題雖然只是比較小的一部分,但其形成的不良結果卻是很嚴重的情況,更是醫院醫務管理常需要面對的問題。若從根本上解決這些問題就必須解決好醫療核心制度落實的問題、解決好科室文化建設和文化傳承的問題、也必須做好臨床醫生“臨床應對能力”和“三基”培養和訓練的問題。當然這些更應該成為醫務管理常抓不懈的問題。

  參考文獻

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作者單位:天津醫科大學第二醫院醫務部
原文出處:李桂玲.醫院醫療活動常見問題分析與管控策略研究[J].繼續醫學教育,2020,34(12):71-73.
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